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変形性膝関節症でお悩みの方

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オスグッド・シュラッター病
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膝関節痛を引き起こす疾患

変形性膝関節症

 

変形性膝関節症は

変形性関節症はもっとも多い変性関節症であり、アメリカリウマチ学会診断・治療基準委員会は「関節軟骨の欠損的整合性に関連した関節症状や兆候へと導く状態の混成グループであり、付け加えて関節周囲の下層の骨の関連した変化」と示している。関節軟骨の変化だけでなく、関節周囲を含んだ骨変化です。

変形性関節症の局所的要因と全身的要因があります。

 局所的要因は筋力低下、関節内感覚器官低下、膝関節の動揺性、動的負荷増、受傷、肥満があります。

 全身的要因は年齢、性別、民族、遺伝、代謝(肥満)

 下肢変形性関節症としては、股関節より膝関節が多いです。

 発症率は年齢との相関が強く認められ、また女性の発生率が多い。

痛みの要因は

 疼痛部位とそのメカニズムについては十分な解明はえられていません。

関節可動域が起こる理由について

 骨や軟骨、靭帯、筋などの要素が絡み合って起こります。変形性膝関節症としては骨棘(骨のと   げ)が特徴としてあげられます。

変形性膝関節症が悪化する要因

 膝関節の動揺性が悪化すると言われています

 関節内にある感覚器官(固有受容器)の低下が要因になります。

 歩行時の関節にかかる負荷が要因になります。これは肥満や歩行速度、痛みをかばった状態での  歩き方などが要因になります。

 大腿四頭筋優位の下肢筋委縮と筋力低下が要因になります。大腿四頭筋が優位に筋力低下を起こす要因については痛み、関節水腫、腫れ、関節損傷が要因になると言われています。また大腿四頭筋の中の内側広筋の筋委縮も著明で変形を助長させます。そのほか年齢を重ねるごとに筋力低下が起きます。

オスグッドシュラッター病とは

オスグッドシュラッター病は

オスグッド・シュラッター病は脛骨粗面部に発生する代表的な骨端症です。10歳前半のスポーツを盛んに行う少年に好発します。成長期において急激な骨成長が起こり、相対的に大腿四頭筋が過緊張になり脛骨粗面部への機械的牽引力が増大することが成因と考えられます。

男女比は

2:1から8:1で男子に多い。

症状は

症状としては、脛骨粗面の膝蓋靭帯付着部に限局した運動時または運動後の疼痛、および圧痛を認めます。抵抗を加えた膝伸展運動で疼痛が誘発されます。腫脹が著明であり、熱感を伴うこともあります。病態が進行すると骨性隆起が起こり、成人になっても残存し正坐時の疼痛の原因になることもあります。

診断は

症状と単純X線側面画像から容易です。X線像で脛骨粗面部の骨端離開、分節化、不整を認めます。膝蓋腱炎や滑液包炎との鑑別が重要です。

治療は

保存療法が行われます。成長期にある学童に多発するのでまず局所安静、すなわち運動量の軽減、運動種目の変更が指導されます。経皮的消炎鎮痛薬の塗布や重症例では膝装具が併用されます。膝伸展機能だけでなく膝関節屈筋を含めたストレッチングが重要でその有用性が認められています。

膝蓋腱炎とは

膝蓋腱炎は

バレーボールやバスケットボールなどの選手に多くスポーツ障害で膝蓋腱炎とも呼ばれています。膝蓋骨と膝蓋骨腱接合部は膝伸展機構でもストレスが多くかかるぶいであるために、ジャンプなどを繰り返す競技では膝蓋腱の部分断裂が生じ疼痛が起こる。

症状は

自発痛、運動時痛、圧痛、さらに腫脹などを訴えます。

治療は

4安静や消炎鎮痛薬の塗布が行われるが、予防法としては大腿四頭筋のストレッチングや運動後のアイスマッサージが有効です。

タナ障害とは

タナ障害とは

10歳代の女子に好発しスポーツなどの膝関節屈伸運動を繰り返すことによって、膝蓋骨内側の疼痛とひっかかり感で発症することが多い。

タナとは

膝関節内の滑膜ひだで関節鏡で棚のように関節空内に張り出して観察される。タナの存在そのものは生理的であるが、滑膜ひだの形態異常のために屈伸運動に際し、その一部が大腿骨顆部にひっかかり、関節軟骨と接触し限局性滑膜炎や外傷性瘢痕を生じる。

治療には

症状の再発によっては日常生活に支障をきたす場合には関節鏡視下でタナを切除する。

内反膝/外反膝とは

概念

内反膝はO脚とも呼ばれ、外反膝はX脚とも呼ばれています。一般的に両下肢を揃えたときに、大腿骨内顆間距離が2横指以上あるものをO脚、踵の内顆間距離が2横指以上ある場合をX脚とします。しかし治療の対象となるものを考える場合にはこうした基準だけでは適当ではなく、一応目安として、X線評価によって成人では膝外側角(FTA)が174が正常で、170以下が外反膝、186以上が内反膝としています。内外反膝は小児と成人ではその臨床的意義が多少異なります。

診断・治療

1小児における内反膝、外反膝

正常の成長過程として新生児、乳幼児では下腿の大腿の内反は生理的な形状です。下腿内反は種々の程度の下腿内捻を伴います。起立歩行能力は発達するにつれて内反は次第に矯正され、逆に3歳ごろからは下肢軸はX脚へと変わっていく傾向があります。この成長に伴う外反膝も6歳ごろには下肢軸は直線状に戻ります。

くる病、軟骨形成不全症などの骨代謝疾患、骨系統疾患、脛骨近位部内側骨端軟骨板の成長障害である。Blount病などで内反膝となり、生理的内反膝との鑑別が必要になる。また左右非対称の場合や片側のときには原因を検索する必要があります。

生理的な内反膝、外反膝に対して矯正装具を用いたりすることは有害である。経過を観察すれば、必ず自己矯正作用が働いて下肢軸は直線となります。

外反膝を有する小児では膝をぶつかり合うのを防ぐために足を離して走ったりするため疲れやすいと訴えることがあります。

病的なものに対しても矯正装具はあまり強力な力がかからないものが適しており、むしろ自由歩行を許して経過により外科的ステープリング(骨端線のステープル固定術)、骨切り術などを実施します。

2成人における内反膝、外反膝

変形性膝関節症による内反膝が多いです。下肢荷重線が膝の内側を通るので、内側関節面に荷重の集中が起こり、関節症の変化をきたすことことになります。慢性関節リウマチでは外反膝を呈することが多いです。大腿骨や脛骨の骨折後に内反膝、外反膝変形をきたします。

反張膝とは

概念

膝関節の過伸展が正常範囲(5~10°)を超える場合をいいます。

原因

①先天性 ②外傷性 ③麻痺性のものがあげられます。

診断、治療

先天性反張膝

 幼児期では20°程度の過伸展は正常範囲と考えれ、これ以上病的な反張膝は特に先天性反張膝と呼ばれています。遺伝的要素、子宮内肢位、羊水過多との関係などが発生原因として重視されています。

 治療は生後できるだけ早期に反張を矯正し、膝関節屈曲位に固定します。脱臼を伴う症例では整復しますが困難な場合には下肢牽引で大腿四頭筋の拘縮を除去して整復します。

外傷性反張膝

 大腿骨や脛骨の骨端線損傷や骨折変形治癒などによって生じます。装具で反張膝を予防できないほどの変形の場合には大腿骨や脛骨の骨切り術を行って矯正します。

麻痺性反張膝

 もっとも頻度が多く、基礎疾患に中枢性あるいは末梢性麻痺があって反張膝を呈します。

 ①尖足変形の場合

脳性まひや痙性尖足の症例などでは、歩行時の荷重線は、通常の重心線の外果約2㎝前方よりさらに前に移動し膝軸よりも相当前方に位置するために膝伸展に作用し反張膝を生じます。

 ②大腿四頭筋が弱い場合

大腿四頭筋の筋力低下がある場合には歩行時の膝の安定性を獲得するために、患者様は膝軸を後方に置こうとするために反張膝が生じます。ポリオや筋ジストロフィーの患者様で大腿に手を当てて後方に押して、反張膝にして歩行していることがあります。

 ③ハムストリングスの弱い場合

対麻痺や坐骨神経痛でハムストリングスが弱く、相対的に大腿四頭筋が強く、反張膝が生じることもあります。

 装具療法尖足変形の症例に対しては短下肢装具が有効である。しかし大腿四頭筋などの筋力低下も合併している場合にはSLB装具に膝装具を加えたり、長下肢装具を装着します。

鵞足炎について

鵞足炎とは

鵞足炎はスポーツによって起こるスポーツ障害です。不良姿勢の是正などで過剰収縮を起こし、付着部に牽引ストレスが加わることで生じる腱付着部障害です。また膝関節内側側副靭帯と鵞足構成筋との摩擦が原因で同部の間にある鵞足包に炎症が生じることでも発症するため明瞭な区別は難しいと言われています。

鵞足とは

鵞足とは、膝関節内側に収束する縫工筋、薄筋、半膜様筋の総称です。

姿勢による特徴は

後足部の回外不安定性やKnee in toe outなど、大腿の内旋に対して下腿が外旋しているのが特徴です。

性差

男女比でだと女性より男性が多いと言われています。

治療としては

膝関節外側動揺や、膝関節回旋不安定性などの程度が大きいほど、鵞足炎を併発しやすいため、これの是正が必要である。また鵞足部の構成筋を個別的に評価し、その筋のストレッチによる柔軟性改善を行うことも大事になります。

 

滑液包炎について

滑液包炎とは

膝関節周囲には種々の滑液包があり、膝蓋前滑液包炎や浅膝蓋下滑液包炎がスポーツに関連して問題となる。柔道やレスリング、ラグビーなどで過度の膝立ちなどによって膝蓋骨前面あるいは脛骨粗面を打撲したり、摩擦することによって滑液包に急性期では血液がたまり、慢性期では漿液が貯留する。細菌感染を合併すると発赤、熱感が加わり、疼痛や腫脹も強くなり、化膿性滑液包炎となります。

膝の滑液包は

①膝蓋上滑液包 ②前膝蓋滑液包 ③深膝蓋下滑液包 ④前脛骨滑液包 ⑤側副靭帯滑液包炎(外側・内側) ⑥鵞足滑液包炎 ⑦膝窩滑液包 ⑧半膜様筋の滑液包などがあります。 

治療は

滑液包内の内容を吸引しステロイドを注入する。化膿性滑液包炎に対しては抗生剤投与、切開・排膿が必要です。

 

前十字靭帯損傷とは

前十字靭帯損傷とは

単独損傷と複合損傷があります。単独損傷はジャンプの着地や急激な方向転換、急停止などの非接触時に起こり、複合損傷はタックルを受けて膝関節外反を強制されるなど接触時に起こることがあります。

症状は

受傷早期では著明な関節血腫に起因する関節痛であります。関節腫脹や運動障害、歩行障害もあります。慢性化すると膝関節の不安定性を訴えます。

前十字靭帯は

膝関節前方への制動と回旋安定性を担っています。大腿骨外顆側面かた脛骨顆間結節前方からやや内側。ACLは3から3.5㎝、横径1㎝。前内側繊維束と後外側繊維束に分類される。前内側は全可動域で緊張し、特に屈曲で緊張する。後外側は伸展位で緊張し、屈曲で弛緩する。

性差やスポーツについて

女性が多く、スポーツによって受傷しやすいものもあります。スキーやサッカー、バスケットボール、アメリカンフットボール、バレーボール、柔道、ハンドボール、バトミントン、ラグビーなどがあります。

合併症は

内側半月板損損やSegond骨折などがあります。

診断は

受傷直後では疼痛が強く、徒手テストなど行うことが困難で、受傷時の肢位や、断裂音などが診断の一助になります。関節血種の頻度が高いため膝蓋跳動(整形外科テスト)を行い、陽性であれば、関節穿刺を行い血種を確認します。(整形外科医師しかできません。)画像診断ではMRIの有用性が高いです。慢性期では、整形外科テスト(徒手的不安定性テスト)が行えます。

徒手的不安定性テスト

①ラックマンテスト ②前方引出しテスト ③Nテスト

治療について

膝関節への負荷をどの程度かけるかにより治療法が決定されます。日常生活に支障なくスポーツ愛好家でない場合は筋力強化をして様子をみていきます。積極的にスポーツに参加する場合は手術適応になります。

手術方法(ACL再建術)

半腱様筋腱・薄筋(STG)と骨付き膝蓋腱(BTB)を主流になっています。」

 

 

離断性軟骨炎とは

離断性骨軟骨炎とは

肘、股、足関節などと並んで発生やすい部位である。病態は関節軟骨下骨組織の無腐性壊死で関節の軟骨が軟骨下骨の一部とともに脱落します。発育期の男子スポーツ選手によく認められることから、反復する外傷が間接的に関与していると考えられます。大腿骨内顆部の後方外側での発症が75から85%を占めており、外顆部15%内顆荷重面が10%ほどです。病変は通常2㎝以下で離断した軟骨組織は関節鼠と呼ばれ、滑液より栄養を受けて生存し関節裂隙内に挟まり曲げ伸ばしが出来なくなることがあります。

診断は

運動時痛や運動制限などの症状があり、単純X線像で関節面に沿って半円形性欠損像を認めたり、骨片が遊離している場合にはこれが認められます。顆間窩撮影によって明確になるが疑わしい場合には関節鏡で診断されます。

治療

軟骨片の脱落前であれば、その固定、脱落後であれば遊離体の摘出を行います。

半月板損傷とは

半月板損傷は

半月板損傷は膝関節の屈伸と回旋との協調性運動が破綻したときに発生すると言われています。またスポーツ外傷によるものが多いですが、転倒や捻挫、交通事故などでも起きます。半月板損傷は合併症として前十字靭帯損傷を起こります。

損傷形態について

同じ半月板損傷でも損傷の形態に違いがあります。縦断裂、横断裂、水平断裂、辺縁部からの剥離があります。これらの損傷様式が混在し特徴的な形態を示すのが、バケツ柄(え)断裂、弁状断裂、L字状断裂などとなります。

症状としては

自覚症状として運動時痛やキャッチング(運動時に関節になにが挟まる感じ)、轢音(関節屈伸時に「ゴクン」といった音が聞こえたり、触診時に感じる。)、弾発現象(屈伸時に滑らかさが失われ弾けるような動きになる)、ロッキング(活動時大腿骨と脛骨の間に損傷半月が一部挟まり完全伸展が不可能にな)、膝崩れ(歩行中、膝窩を押されたかのうように膝が崩れる)などがあります。他覚的症状としては大腿四頭筋の委縮や関節裂隙の圧痛があります。

診断には

徒手的に行う疼痛誘発テスト、MRI、関節造影、関節鏡などがあります。

治療は

鏡視下にて半月板縫合術が施行されています。

内側側副靭帯損傷とは

内側側副靭帯損傷とは

フットボールなどで横から膝に向かってタックルされたときやスキーの転倒時外側からの外力で損傷します。

損傷程度

Ⅰ度からⅢ度までに分類されます。

Ⅰ度は外反動揺性を認めない。

Ⅱ度は軽度の外反動揺性を認めます

Ⅲ度は高度の外反動揺性を認めます。Ⅲ度では前十字靭帯損傷などが合併し複合損傷の割合が強くなります。

症状

膝関節内側部に圧痛、関節可動域制限から関節動揺性、関節血腫まで損傷程度により幅があります。不全断裂であるⅠ、Ⅱ度では膝関節完全伸展位で疼痛が増強するが完全断裂ではかえって疼痛増強を認めない。

治療

単独損傷では、保存的治療を行います。手術的治療は複合損傷の場合選択される。

外側側副靭帯損傷とは

外側側副靭帯損傷とは

スポーツなどで内反ストレスを受け損傷します。単独損傷は少なく十字靭帯損傷などを合併した複合損傷の事が多いです。

症状

膝関節後外側部の疼痛が主症状です。

診断

症状に加えて、内反ストレステストで診断するが、近年MRI検査の有用性が大きい。

治療

単独損傷は内側側副靭帯損傷と同じように保存的治療法が選択され、複合損傷においては修復術や再建術が考慮されます。

ベーカー嚢腫とは

ベーカー嚢腫とは

1877年にベーカーが報告した疾患で膝窩部に発生し膝関節と交通性を有する嚢腫である。腓腹筋内側頭と半膜様筋との間に発生するのが大部分である。変形性膝関節症や慢性関節リウマチを合併することが多いです。

原因

先天性素因と外傷性素因が考えらえる。

症状

膝窩部の違和感や鈍痛ですが嚢腫が大きくなると他覚的に腫脹や波動性を認めます。自覚的には緊満感や疼痛が出現し膝関節を屈曲する動作、特に正座が障害されます。

診断

注射器にて性情を確認し、透明な淡黄色の液体を確認できれば診断されます。

治療

腫脹だけで、自覚症状がなく、日常生活に支障をきたさなければ放置しても構わないです。自覚症状があるときには、注射し排液を行いますが時にストロイドの注入を加えることもあります。頻回に症状を繰り返すときには嚢腫を摘出しますが、再発を繰り返すため適応を検討します。

色素性絨毛結節性滑膜炎とは

色素性絨毛結節性滑膜炎とは

本症は腫瘍類似疾患に分類されます。膝関節は好発部位であります。

症状は

膝関節腫脹、関節の緊満感を訴え、外傷後に発症することもあります。20代から40歳代に後発します。

診断は

関節内に慢性出血が生じており、赤褐色粘ちょうな関節液が貯留しますが、血友病のような純血性ではない。X線像では特別な変化を認めないことが多いが、嚢腫状の透明巣をみることもある。関節鏡と生検によって本症を診断できる。

治療は

広範囲の滑膜切除術を行う。

膝蓋骨脱臼・亜脱臼とは

膝蓋骨脱臼・亜脱臼とは

膝蓋骨が常に脱臼状態にある恒久性脱臼、膝関節伸展位では整復位にあるが、膝を屈曲するにつれて脱臼する習慣性脱臼、通常の膝関節屈伸では脱臼しないが小さな外力が加わることによって容易に脱臼する反復性脱臼、大きい外力により脱臼する外傷性脱臼とに分類される。

外傷性脱臼以外の脱臼では膝蓋大腿関節分安定性が素因として存在していることが多いです。ここでは正常な膝蓋大腿関節に発生する外傷性膝蓋骨脱臼、亜脱臼について説明します。

発症機序とは

脱臼は直達及び介達外力により起こる。スポーツ中などに膝の内側から直達外力が加わり外方へ脱臼します。このとき膝蓋骨や大腿骨外顆に骨軟骨骨折が起こりやすいので注意が必要である。介達外力の場合は膝軽度屈曲位、下腿が外反外旋位で大腿四頭筋が強く働いたときに外方へ脱臼する。

症状と診断

疼痛、膝関節屈伸不能、膝関節外側に膝蓋骨触知(変形)、腫脹、関節内血腫などの症状があります。X線撮影では膝軸射撮影が必須で、膝蓋骨が外方へ偏位しています。骨軟骨骨折があればその骨片が確認できます。

治療

来院時には整復されていることが多いが、脱臼状態のときには大腿四頭筋の緊張を和らげながら膝関節をゆっくりと伸展させれば容易に整復されます。整復後はギブス固定や脱臼防止用膝サポーターを装着させます。反復性や習慣性脱臼に移行した場合には内側支体の縫縮、外側支帯の解離、Elmslie-Trillat法を組み合わせた手術的治療が行われます。

後十字靭帯損傷とは

後十字靭帯損傷とは

スポーツや交通外傷で脛骨前面を強打することによって受傷します。そのため前十字靭帯損傷の多様な受傷機転とは異なります。

症状

単独損傷では軽度の関節腫脹と膝窩部の疼痛を認めます。関節不安定性を訴えることはないです。関節不安定性を訴えたときには、他の損傷の合併症を考慮して慎重に診察する必要があります。仰臥位で膝関節90°に曲げてリラックスさせた状態で脛骨が後方に落ち込んだ状態で陽性となります。

診断

先程の脛骨の後方へ落ち込みのほか、MRI画像診断で陽性となります。

治療は

後十字靭帯単独損傷では後外側構成体および大腿四頭筋の働きによって安定性が確保されるので、保存的治療法が第一選択となります。複合損傷の場合は再建術が考慮されます。

Hoffa病(膝蓋下脂肪体炎)とは

Hoffa病とは

繰り返させる外傷によって膝蓋下脂肪体が慢性増殖性に肥厚し、これが膝関節痛に挟まれるため、膝関節前面の痛みや不快感などの症状が起こります。膝蓋腱深層の腫脹や圧痛があります。

治療

症状が著しい場合には切除します。

 

段発膝とは

症状

膝の屈伸運動の際にガクンと膝が伸びなくなったり、曲がらなくなったりします。急激に停止と制限を段発現象といいます。

原因

外側円板状半月板の変性、肥厚、断裂などによるものが多いです。その他関節内遊離体の嵌頓によっても起こり、さらに十字靭帯損傷、鵞足部の腱付着部の下層にある滑液包が炎症を起こした場合も同様な症状を呈します。

治療

軽症のものは安静により治癒しますが、手術的に原因を除く必要がある例もあります。

 

膝蓋骨高位症とは

症状

膝の屈伸運動の際にガクンと膝が伸びなくなったり、曲がらなくなったりします。急激に停止と制限を段発現象といいます。

原因

外側円板状半月板の変性、肥厚、断裂などによるものが多いです。その他関節内遊離体の嵌頓によっても起こり、さらに十字靭帯損傷、鵞足部の腱付着部の下層にある滑液包が炎症を起こした場合も同様な症状を呈します。

治療

軽症のものは安静により治癒しますが、手術的に原因を除く必要がある例もあります。

 

化膿性膝関節炎とは

化膿性膝関節炎

抗生剤の進歩に伴って、血行性による一次性の化膿性膝関節炎は極めてまれで、多くは関節水腫(水症)の穿刺や関節内ステロイド剤注入時に二次的に感染することが多い。高齢化社会によって変形性膝関節症患者が多くなり、膝関節内へのステロイド剤注入するする機会が増えるにつれて本疾患も増加傾向です。典型例では疼痛、局所熱感、発赤、腫脹、運動制限などの急性症状がみられる。関節液に起炎菌が証明されれば診断は確実であるが、細菌培養でも陰性のことが多いです。結核菌や真菌の培養も同時に実施していきます。

治療

抗生剤の全身投与とともに十分な排膿をはかり、関節切開、ドレーン挿入を行います。閉鎖性局所持続洗浄法も有効である。いずれも早期に実施して関節破壊の進行を防ぐ必要があります。

慢性関節リウマチとは

慢性関節リウマチ

慢性関節リウマチは全身性疾患であり、多発性関節炎をきたします。膝関節の罹患率は高く、しかも初発関節としても好発しています。症状は両膝関節に対称性に出現することが多いが、片側性にくることもあります。関節のこわばり感、腫脹、疼痛などの自覚症状のほかに進行すれば可動域制限、滑膜肥厚、大腿四頭筋萎縮が著明になります。血沈や血清CRPの亢進、リウマチ因子の陽性、X線像の変化などが次第にそろってきます。

治療

慢性関節リウマチの基本的な治療方針は目の前にいる患者がいまどのような状態にあるのか、その病型によって検討すべきである。慢性関節リウマチの病型は10年から15年の経過における関節の破壊が拡がりの程度によって10関節程度で末梢小関節が主に破壊される少関節破壊型病型、30関節程度末梢小関節とともに膝や股関節などの大関節も侵される多関節破壊型病型、50関節程度でほぼ全関節が高度に破壊されるムチラン型病型の3群に分けることができます。これらの病型分類に従った治療方針を立てます。同時に変形性膝関節症の治療を包括的に行っていきます。

滑膜軟骨腫症とは

滑膜軟骨腫症

滑膜組織内の細胞が化生によって一部軟骨組織が形成する疾患です。内軟骨性骨化が起こり、さらに骨軟骨の腫瘤は関節内に向かって突出し、やがて滑膜から離れる遊離体を形成します。膝関節が好発部位です。

症状

疼痛、可動域制限、腫脹などである。

治療

手術的に滑膜を含めて遊離体を除去します。

膝関節突発性壊死とは

膝関節突発性壊死

突然なんの誘因もなく激痛をきたし、主に大腿骨内顆の荷重面に骨壊死を生じる。60歳以上の女性に好発し膝関節内側に強い痛みを訴える。初発症状から一定の期間を経て、特徴的なX線所見である、大腿骨内顆の荷重関節の扁平像や陰影欠損を呈します。初期の骨壊死の検索には骨シンチグラムやMRIなどが有用です。

治療

X線で変化のみられない初期には患肢の長期免荷と安静を行う。病変が進行する場合には変形性関節症と同様に脛骨高位骨切り術や人工膝関節置換術を施行します。

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